Приложение № 1. Заявление об аттестации.

 

(Рекомендуемый образец)

 

 

Исх. №_____ от _____________20_____ г.

 

Заместителю руководителя

 

Северо-Западного управления

 

Ростехнадзора

 

Венков О.С.

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

 

 

Направляется на аттестацию:

 

1

Фамилия, имя, отчество

 

 

2

Дата рождения

 

3

Данные документа, удостоверяющего личность

 

4

Занимаемая должность

 

 

5

Название организации

 

6

Адрес организации

 

 

7

ИНН организации

 

8

Телефон, факс, e-mail организации

 

9

Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)

 

10

Информация об уплате государственной пошлины

 

11

Категория работника

Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект

Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности

Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов

Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов

Иная категория

12

Области аттестации

А

Б

Г

Д

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

«_____» _________________20___ г. Подпись ___________________

 

 

 

 

Согласен на обработку персональных данных

 

«_____» ________________20____ г. Подпись ___________________

 

 

 

Приложение № 2. Образец п/п для оплаты госпошлины

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

0401060

 

Поступ.  в банк плат.

 

Списано  со сч.   плат.

 

 

 

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

Вид платежа

 

 

 

 

 

Сумма прописью

Одна тысяча триста рублей 00 копеек

 

ИНН

КПП

Сумма

1300-00

 

 

 

Сч.№

 

 
 

Плательщик

 

 

 

 

 

 

Сч.№

 

Банк плательщика

 

 

 

ОТДЕЛЕНИЕ НОВГОРОД//УФК ПО НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ г. Великий Новгород

БИК

014959900

40102810145370000042

 

Сч.№

 

Банк получателя

 

 

 

ИНН 7841340833

КПП 784101001

Сч.№

03100643000000015000

 

УФК по Новгородской области (СЕВЕРО-ЗАПАДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РОСТЕХНАДЗОРА)

 

Вид оп.

 

Срок плат.

 

 

Наз. пл.

 

Очер.плат.

 

 

Получатель

Код

0

Рез.поле

 

 

49810807081010900110

49701000

0

0

0

0

0

 

Назначение платежа

 

Государственная пошлина за выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу.

 

М.П.

 

Подписи

 

Отметки банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
                                                             

 

Госпошлина уплачивается за каждый документ, подтверждающий уровень квалификации отдельно.

Для идентификации платежа в назначении платежа необходимо указать, за что уплачивается государственная пошлина, а также полностью фамилию, имя, отчество лица, за которое уплачивается государственная пошлина, например, «государственная пошлина выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу».

 

 

 

 

Приложение № 3. Образец доверенности.

 

 

 

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

 

«______» _________________ 2019 г.

 

 

 

ДОВЕРЕННОСТЬ № ______

 

 

 

 

 

Настоящей доверенностью ООО «Общество» в лице генерального директора Иванова Ивана Ивановича, действующего на основании Устава, доверяет Петрову Владимиру Николаевичу – главному инженеру ООО «Общество» (паспорт: серия 49 11 № 111111, выдан 03.10.2012 ОВД Тихвинского района Ленинградской области, код подразделения 472-018, зарегистрированного по адресу: 187550, Ленинградская обл., г. Тихвин, ул. Пионерская, д. 9, кв. 128), представлять интересы ООО «Общество» в Северо-Западном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору.

 

Петров Владимир Николаевич имеет право от имени ООО «Общество» подавать документы для проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также совершать все необходимые действия, связанные с выполнением настоящего поручения.

 

Настоящая Доверенность действительна до _________________________

 

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

 

 

 

Представитель: ___________________ В.Н. Петров

 

 

 

Доверитель:

 

Генеральный директор

 

ООО «Общество» ___________________ И.И.. Иванов

 

 

М.п.

 

 

 

Приложение № 4. Образец описи документов.

 

РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ

 

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

 

Настоящим удостоверяется, что _________________________________________ (Ф.И.О.),

 

наименование организации ______________________________________________________

 

действующий на основании доверенности от ________ № _______ (на основании Устава),

 

Представил следующие документы на аттестацию в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики:

 

п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения

1

 

 

 

2

 

 

 

3

 

 

 

4

 

 

 

 

 

Документы сдал _________________________________ ___________________________

 

(ФИО, должность) (подпись)