Аттестация в Ростехнадзоре. Промышленная безопасность

Фирменный бланк

организации

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:

Наименование территориального органа Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, в который подается заявление об аттестации

Северо-Западное управление Ростехнадзора

Сведения о заявителе (юридическое лицо или индивидуальный предприниматель)

Наименование заявителя

ИНН заявителя

Юридический и фактический адреса заявителя

Контактный телефон

Адрес электронной почты

Сведения об аттестуемом лице

Фамилия, имя, отчество (при наличии) аттестуемого лица

Дата рождения аттестуемого лица

Страховой номер индивидуального лицевого счета аттестуемого лица (СНИЛС)

10.

Сведения о документе, удостоверяющем личность аттестуемого лица (серия, номер, кем выдан, дата выдачи, код подразделения)

11.

Контактный номер телефона аттестуемого лица

12.

Адрес электронной почты аттестуемого лица

13.

Занимаемая должность аттестуемого лица

14.

Причина аттестации
(первичная, периодическая, внеочередная)

15.

Сведения о должностных обязанностях и (или) функциях аттестуемого лица в организации (заявителе)

(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)

работник, ответственный за

осуществление производственного контроля за соблюдением требований

промышленной безопасности организации,

эксплуатирующей опасный производственный объект

Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности

Работник, являющийся специалистом,

осуществляющим авторский надзор в

процессе строительства, реконструкции,

капитального ремонта, технического

перевооружения, консервации и

ликвидации опасных производственных

объектов

Работник, осуществляющий функции строительного контроля при строительстве, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.

Иная категория

16.

Области аттестации

17.

Реквизиты документа о квалификации, полученного в течение 5 лет, предшествующих дате его представления, по результатам дополнительного профессионального образования в области промышленной безопасности по дополнительным профессиональным программам, соответствующим заявленным областям аттестации

1) Удостоверение о повышении квалификации

Серия ___________ № ____________________________

Дата _____________

18.

Согласие на обработку персональных данных аттестуемого лица

(статья 9 Федерального закона «О персональных данных»)

______________________ ______________________

^{(подпись) (ФИО)}

Способ получения:

(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)

в территориальном органе Ростехнадзора

почтовым отправлением

в электронной форме

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копия платёжного поручения ____________________на __ листах.

2. Согласие на обработку персональных данных ______на __ листах.

3. Копия удостоверения о ДПО_____________________ на __ листах

Подпись руководителя (уполномоченного представителя) юридического лица (индивидуального предпринимателя) с расшифровкой:

«_____»___________20 г. ______________ ____________ ____________

ПЕЧАТЬ ^{(должность) (подпись) (расшифровка)}

Приложение № 5. Согласие на обработку персональных данных.

Согласие на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями Ростехнадзора даю согласие _____________________________________________________________________________,

(указать наименование территориального органа Ростехнадзора)

находящемуся по адресу: _______________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________________

_____________________________________________________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.

"__" ________ 20__ г.

Подпись ______________

Приложение № 6. Образец п/п для оплаты госпошлины

Реквизиты для оплаты за выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации

Поступ. в банк плат.

Списано со сч. плат.

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

Дата

Вид платежа

Сумма прописью

ИНН

КПП

Сумма

2 000-00

Сч.№

Плательщик

Сч.№

Банк плательщика

ВОЛГО-ВЯТСКОЕ ГУ БАНКА РОССИИ//УФК по Новгородской области г. Великий Новгород

БИК

042202100

40102810245370000100

Сч.№

Банк получателя

ИНН 7841340833

КПП 784101001

Сч.№

03100643000000015000

УФК по Новгородской области (СЕВЕРО-ЗАПАДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РОСТЕХНАДЗОРА)

Вид оп.

Срок плат.

Наз. пл.

Очер.плат.

Получатель

Код

Рез.поле

49810807081010900110

49701000

Назначение платежа

Государственная пошлина за выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Фамилия Имя Отчество

Госпошлина уплачивается за каждый документ, подтверждающий уровень квалификации аттестуемого лица отдельно, единовременно, одним платежным документом (без доплат).

Для идентификации платежа в назначении платежа необходимо указать, за что уплачивается государственная пошлина, а также полностью фамилию, имя, отчество лица, за которое уплачивается государственная пошлина.

Приложение № 7. Образец доверенности.

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

«______» _________________ 2020 г.

ДОВЕРЕННОСТЬ № ______

Настоящей доверенностью ООО «Общество» в лице генерального директора Иванова Ивана Ивановича, действующего на основании Устава, доверяет Петрову Владимиру Николаевичу – главному инженеру ООО «Общество» (паспорт: серия 49 11 № 111111, выдан 03.10.2012 ОВД Тихвинского района Ленинградской области, код подразделения 472-018, зарегистрированного по адресу: 187550, Ленинградская обл., г. Тихвин, ул. Пионерская, д. 9, кв. 128), представлять интересы ООО «Общество» в Северо-Западном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору.

Петров Владимир Николаевич имеет право от имени ООО «Общество» подавать документы для проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также совершать все необходимые действия, связанные с выполнением настоящего поручения.

Настоящая Доверенность действительна до _________________________

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

Представитель: ___________________ В.Н. Петров

Доверитель:

Генеральный директор

ООО «Общество» ___________________ И.И.. Иванов

М.п.

[1] 1. Согласие на обработку персональных данных

2. Доверенность на сдачу документов

3. Платежное поручение с отметкой банка

4. Документы, подтверждающие уровень квалификации, если он необходим.

[2] Заявление подписывается руководителем организации и заверяется печатью.