Заявление об аттестации.

(Рекомендуемый образец)

 

 

Исх. №_____ от  _____________20_____ г.

Заместителю руководителя

Северо-Западного управления

Ростехнадзора

Венкову О.С.

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики

Направляется на аттестацию:

 

1

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

 

 

2

Дата рождения

 

 

3

Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

 

 

4

Занимаемая должность

 

 

5

Название организации

 

 

6

Адрес организации

 

 

7

Идентификационный номер налогоплательщика

 

 

8

Телефон, факс, электронная почта организации (при наличии)

 

 

9

Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная)

 

 

10

Категория работника

Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект

 

Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности

 

Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов

 

 

 

Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов.

 

Иная категория

 

11

Области аттестации

А

Б

В

Г

 

 

 

 

 

 

Способ получения:

(отметить один из предложенных вариантов знаком "V")

в территориальном органе Ростехнадзора

почтовым отправлением

в электронной форме

К заявлению прилагаются следующие документы[1]:

1.

 

на

 

листах.

2.

 

на

 

листах.

                       

 

"__" ________ 20__ г.

 

Подпись [2]______________

 


 

Приложение № 5. Согласие на обработку персональных данных.

 

Согласие на обработку персональных данных

 

 

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________,

(наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)

в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными  аттестационными комиссиями Ростехнадзора даю согласие _____________________________________________________________________________,

(указать наименование территориального органа Ростехнадзора)

находящемуся по адресу: _______________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________________

_____________________________________________________________________________,

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)

Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.

 

 

"__" ________ 20__ г.

 

Подпись ______________

 

 

 

 


 

Приложение № 6. Образец п/п для оплаты госпошлины

 

 

 

 

 

0401060

 

Поступ.  в банк плат.

 

Списано  со сч.   плат.

 

 

 

ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ №

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Дата

 

Вид платежа

 

 

 

 

 

Сумма прописью

Одна тысяча триста рублей 00 копеек

 

ИНН

КПП

Сумма

1300-00

 

 

 

Сч.№

 

 
 

Плательщик

 

 

 

 

 

 

Сч.№

 

Банк плательщика

 

 

 

ОТДЕЛЕНИЕ НОВГОРОД//УФК ПО НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ г. Великий Новгород

БИК

014959900

40102810145370000042

 

Сч.№

 

Банк получателя

 

 

 

ИНН 7841340833

КПП 784101001

Сч.№

03100643000000015000

 

УФК по Новгородской области (СЕВЕРО-ЗАПАДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РОСТЕХНАДЗОРА)

 

Вид оп.

 

Срок плат.

 

 

Наз. пл.

 

Очер.плат.

 

 

Получатель

Код

0

Рез.поле

 

 

49810807081010900110

49701000

0

0

0

0

0

 

Назначение платежа

 

Государственная пошлина за выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу.

 

М.П.

 

Подписи

 

Отметки банка

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
                                                             

 

Госпошлина уплачивается за каждый документ, подтверждающий уровень квалификации отдельно.

Для идентификации платежа в назначении платежа необходимо указать, за что уплачивается государственная пошлина, а также полностью фамилию, имя, отчество лица, за которое уплачивается государственная пошлина, например, «государственная пошлина выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу».


 

Приложение № 7. Образец доверенности.

 

БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ

  «______» _________________  2020 г.

 

ДОВЕРЕННОСТЬ № ______

 

                                                                                                                                  

Настоящей доверенностью ООО «Общество» в лице генерального директора Иванова Ивана Ивановича, действующего на основании Устава, доверяет Петрову Владимиру Николаевичу – главному инженеру ООО «Общество» (паспорт: серия 49 11 № 111111, выдан 03.10.2012 ОВД Тихвинского района Ленинградской области, код подразделения 472-018, зарегистрированного по адресу: 187550, Ленинградская обл., г. Тихвин, ул. Пионерская, д. 9, кв. 128), представлять интересы ООО «Общество» в Северо-Западном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору.

Петров Владимир Николаевич имеет право от имени ООО «Общество» подавать документы для проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также совершать все необходимые действия, связанные с выполнением настоящего поручения.

Настоящая Доверенность действительна до _________________________

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.

 

Представитель:                      ___________________      В.Н. Петров

 

Доверитель:

Генеральный директор

ООО «Общество»                   ___________________  И.И.. Иванов

 

М.п.

 



[1] 1. Согласие на обработку персональных данных

  2. Доверенность на сдачу документов

  3. Платежное поручение с отметкой банка

  4. Документы, подтверждающие уровень квалификации, если он необходим.

 

[2] Заявление подписывается руководителем организации и заверяется печатью.