Заявление об аттестации.
(Рекомендуемый образец)
Исх. №_____ от _____________20_____ г.
Заместителю руководителя
Северо-Западного управления
Ростехнадзора
Венкову О.С.
|
ЗАЯВЛЕНИЕ об аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики |
|||||||||||
|
Направляется на аттестацию: |
|
||||||||||
|
1 |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|
|
||||||||
|
2 |
Дата рождения |
|
|
||||||||
|
3 |
Данные документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) |
|
|
||||||||
|
4 |
Занимаемая должность |
|
|
||||||||
|
5 |
Название организации |
|
|
||||||||
|
6 |
Адрес организации |
|
|
||||||||
|
7 |
Идентификационный номер налогоплательщика |
|
|
||||||||
|
8 |
Телефон, факс, электронная почта организации (при наличии) |
|
|
||||||||
|
9 |
Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная) |
|
|
||||||||
|
10 |
Категория работника |
|
Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект |
|
|||||||
|
|
Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности |
|
|||||||||
|
|
Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов |
|
|||||||||
|
|
|
|
Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов. |
|
|||||||
|
|
Иная категория |
|
|||||||||
|
11 |
Области аттестации |
А |
Б |
В |
Г |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
Способ получения: (отметить один из предложенных вариантов знаком "V") |
|||||||||||
|
|
в территориальном органе Ростехнадзора |
||||||||||
|
|
почтовым отправлением |
||||||||||
|
|
в электронной форме |
||||||||||
|
К заявлению прилагаются следующие документы[1]: |
|||||||||||
|
1. |
|
на |
|
листах. |
|||||||
|
2. |
|
на |
|
листах. |
|||||||
|
"__" ________ 20__ г. |
|
Подпись [2]______________ |
Приложение № 5. Согласие на обработку персональных данных.
Согласие на обработку персональных данных
Я, _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О персональных данных", зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________
_____________________________________________________________________________,
(наименование документа, номер документа, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)
в целях предоставления государственной услуги по организации проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также внесения сведений в реестр лиц, аттестованных центральной аттестационной комиссией, территориальными аттестационными комиссиями Ростехнадзора даю согласие _____________________________________________________________________________,
(указать наименование территориального органа Ростехнадзора)
находящемуся по адресу: _______________________________________________________,
на обработку моих персональных данных, а именно: ________________________________
_____________________________________________________________________________,
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
Настоящее согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или до отзыва настоящего Согласия.
|
"__" ________ 20__ г. |
|
Подпись ______________ |
Приложение № 6. Образец п/п для оплаты госпошлины
|
|
|
|
|
0401060 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Поступ. в банк плат. |
|
Списано со сч. плат. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Дата |
|
Вид платежа |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
Сумма прописью |
Одна тысяча триста рублей 00 копеек |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН |
КПП |
Сумма |
1300-00 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сч.№ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Плательщик |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Сч.№ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Банк плательщика |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ОТДЕЛЕНИЕ НОВГОРОД//УФК ПО НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ г. Великий Новгород |
БИК |
014959900 40102810145370000042 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Сч.№ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Банк получателя |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН 7841340833 |
КПП 784101001 |
Сч.№ |
03100643000000015000 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
УФК по Новгородской области (СЕВЕРО-ЗАПАДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РОСТЕХНАДЗОРА) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Вид оп. |
|
Срок плат. |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Наз. пл. |
|
Очер.плат. |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Получатель |
Код |
0 |
Рез.поле |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
49810807081010900110 |
49701000 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|||||||||||||||||||||||||
|
Назначение платежа |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Государственная пошлина за выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. |
|
Подписи
|
Отметки банка |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
Госпошлина уплачивается за каждый документ, подтверждающий уровень квалификации отдельно.
Для идентификации платежа в назначении платежа необходимо указать, за что уплачивается государственная пошлина, а также полностью фамилию, имя, отчество лица, за которое уплачивается государственная пошлина, например, «государственная пошлина выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу».
Приложение № 7. Образец доверенности.
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ
«______» _________________ 2020 г.
ДОВЕРЕННОСТЬ № ______
Настоящей доверенностью ООО «Общество» в лице генерального директора Иванова Ивана Ивановича, действующего на основании Устава, доверяет Петрову Владимиру Николаевичу – главному инженеру ООО «Общество» (паспорт: серия 49 11 № 111111, выдан 03.10.2012 ОВД Тихвинского района Ленинградской области, код подразделения 472-018, зарегистрированного по адресу: 187550, Ленинградская обл., г. Тихвин, ул. Пионерская, д. 9, кв. 128), представлять интересы ООО «Общество» в Северо-Западном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору.
Петров Владимир Николаевич имеет право от имени ООО «Общество» подавать документы для проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также совершать все необходимые действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
Настоящая Доверенность действительна до _________________________
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.
Представитель: ___________________ В.Н. Петров
Доверитель:
Генеральный директор
ООО «Общество» ___________________ И.И.. Иванов
М.п.