Образец заявки (на бланке организации):

 

Заместителю руководителя

Северо-Западного управления

Ростехнадзора

О.С. Венкову

173003, Великий Новгород, ул. Германа,

д. 25

т/факс: 73-85- 35

   Эл.адрес: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

 

Исх. № _____

От __.__.2020г.

 

Наименование организации (места работы):

 

Юр. адрес организации

 

ИНН организации:

 

e-mail:, телефон

 

Категория организации

(Выбрать одно):

  • Промышленное предприятие
  • Непромышленная организация
  • Электросетевая организация

 

Просим Вас провести проверку знаний действующих Норм и Правил по охране труда, Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и других Норм и Правил энергетики у следующих сотрудников:

 

  1. ФИО

Дата рождения

 

Должность:

 

Стаж в должности:

 

Вид персонала

(выбрать одно):

o    административно-технический персонал

o    оперативно-ремонтный персонал

o    ремонтный персонал

o    оперативный персонал

o    электротехнологический персонал

o    инспектирующий персонал

Причина проверки знаний

(выбрать одно)

o    Первичная

o    Очередная

o    Внеочередная

Присваиваемая группа по электробезопасности

(указать группу, до 1000 В/до и выше 1000В)

Право на проведение специальных работ (если есть)

 

Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить)

- Правила по охране труда

- Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей

- Правила устройства электроустановок

- Мероприятия по оказанию первой помощи

- Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в ЭУ (для промышленных предприятий)

- Правила противопожарного (для промышленных предприятий)

- Правила переключений в ЭУ (для промышленных предприятий)

Сведения о предыдущей проверке знаний

Дата предыдущей проверки знаний:

 

Присвоенная группа электробезопасности:

 

Оценка:

 

Дата следующей проверки знаний

 

Комиссия (выбрать одно)

o    Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора

o    Комиссия организации

 

2. ФИО

Дата рождения

 

Должность:

 

Стаж в должности:

 

Вид персонала

(выбрать одно):

o    административно-технический персонал

o    оперативно-ремонтный персонал

o    ремонтный персонал

o    оперативный персонал

o    электротехнологический персонал

o    инспектирующий персонал

Причина проверки знаний

(выбрать одно)

o    Первичная

o    Очередная

o    Внеочередная

Присваиваемая группа по электробезопасности

(указать группу, до 1000 В/до и выше 1000В)

Право на проведение специальных работ (если есть)

 

Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить)

- Правила по охране труда

- Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей

- Правила устройства электроустановок

- Мероприятия по оказанию первой помощи

- Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в ЭУ (для промышленных предприятий)

- Правила противопожарного (для промышленных предприятий)

- Правила переключений в ЭУ (для промышленных предприятий)

Сведения о предыдущей проверке знаний

Дата предыдущей проверки знаний:

 

Присвоенная группа электробезопасности:

 

Оценка:

 

Дата следующей проверки знаний

 

Комиссия (выбрать одно)

o    Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора

o    Комиссия организации

 

 

 

Руководитель организации  _________________________ _________________

                                                                  подпись                                                                            расшифровка                    

 

 

МП


                        Образец заполнения Заявки на проверку знаний

ООО «РОМАШКА»

ИНН/КПП:5325325325/531001001

р/сч.: 40704070407040704070, БИК: 044000000,

к/с: 30100000000000000000 в Самом лучшем Банке

173003, Великий Новгород,                                                                        Тел/факс:  8(8162) 00-00-00

ул. Улица,  д. 0, оф. №0                                                                       e-mail: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

Заместителю руководителя

Северо-Западного управления

Ростехнадзора

О.С. Венкову

173003, Великий Новгород, ул. Германа,

д. 25

т/факс  73-85- 35

   Эл.адрес: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

 

 

Исх. № 001

От 17.09.2020г.

 

Наименование организации (места работы):

ООО «Ромашка»

Юр. адрес организации

173000, г. Великий Новгород, ул. Улица, д. 1

ИНН организации:

5325325325

e-mail:, телефон

info@4tototam.ru, 12-34-56

Категория организации

(Выбрать одно):

Непромышленная организация

 

 

Прошу Вас провести проверку знаний действующих Норм и Правил по охране труда, Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и других Норм и Правил энергетики у следующих сотрудников:

  1. Иванов Иван Иванович

Дата рождения

01.10.1974

Должность:

инженер

Стаж в должности:

9 месяцев

Вид персонала

административно-технический персонал

Причина проверки знаний

Внеочередная

Присваиваемая группа по электробезопасности

III группа до и выше 1000В

Право на проведение специальных работ

-

Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить)

Правила по охране труда при эксплуатации электроустановок

Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей

Правила устройства электроустановок

Инструкция по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве

Сведения о предыдущей проверке знаний

Дата предыдущей проверки знаний:

10.10.2019 г.

Присвоенная группа электробезопасности:

II группа до 1000 В

Оценка:

хорошо

Дата следующей проверки знаний

10.10.2020 г.

Вид персонала

административно-технический персонал

Право на проведение специальных работ

-

Комиссия (выбрать одно)

Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора

 

Директор _______________________ П.П. Петров