Образец заявки (на бланке организации):
|
|
Заместителю руководителя Северо-Западного управления Ростехнадзора О.С. Венкову 173003, Великий Новгород, ул. Германа, д. 25 т/факс: 73-85- 35 Эл.адрес: |
|
|
|
Исх. № _____
От __.__.2024г.
|
Наименование организации (места работы): |
|
|
Юр. адрес организации |
|
|
ИНН организации: |
|
|
|
|
|
телефон |
|
|
Категория организации (Выбрать одно): |
|
Просим Вас провести проверку знаний действующих Норм и Правил по охране труда, Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и других Норм и Правил энергетики у следующих сотрудников:
- ФИО
|
Дата рождения |
|
|
Должность: |
|
|
Стаж в должности: |
|
|
Вид персонала (выбрать одно): |
o административно-технический персонал o оперативно-ремонтный персонал o ремонтный персонал o оперативный персонал o электротехнологический персонал o инспектирующий персонал |
|
Причина проверки знаний (выбрать одно) |
o Первичная o Очередная o Внеочередная |
|
Присваиваемая группа по электробезопасности |
(указать группу, до 1000 В/до и выше 1000В) |
|
Право на проведение специальных работ (если есть) |
|
|
Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить) |
- Правила по охране труда - Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей - Правила устройства электроустановок - Мероприятия по оказанию первой помощи - Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в ЭУ (для промышленных предприятий) - Правила противопожарного (для промышленных предприятий) - Правила переключений в ЭУ (для промышленных предприятий) |
|
Сведения о предыдущей проверке знаний |
|
|
Дата предыдущей проверки знаний: |
|
|
Присвоенная группа электробезопасности: |
|
|
Оценка: |
|
|
Дата следующей проверки знаний |
|
|
Комиссия (выбрать одно) |
o Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора o Комиссия организации |
2. ФИО
|
Дата рождения |
|
|
Должность: |
|
|
Стаж в должности: |
|
|
Вид персонала (выбрать одно): |
o административно-технический персонал o оперативно-ремонтный персонал o ремонтный персонал o оперативный персонал o электротехнологический персонал o инспектирующий персонал |
|
Причина проверки знаний (выбрать одно) |
o Первичная o Очередная o Внеочередная |
|
Присваиваемая группа по электробезопасности |
(указать группу, до 1000 В/до и выше 1000В) |
|
Право на проведение специальных работ (если есть) |
|
|
Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить) |
- Правила по охране труда - Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей - Правила устройства электроустановок - Мероприятия по оказанию первой помощи - Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в ЭУ (для промышленных предприятий) - Правила противопожарного (для промышленных предприятий) - Правила переключений в ЭУ (для промышленных предприятий) |
|
Сведения о предыдущей проверке знаний |
|
|
Дата предыдущей проверки знаний: |
|
|
Присвоенная группа электробезопасности: |
|
|
Оценка: |
|
|
Дата следующей проверки знаний |
|
|
Комиссия (выбрать одно) |
o Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора o Комиссия организации |
Руководитель организации _________________________ _________________
подпись расшифровка
МП
Согласие на обработку персональных данных
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи Федерального закона «О персональных данных», документ, удостоверяющий личность: _________________________
_________________________________________________________________,
(наименование документа, номер документа, сведения о дата выдачи документа и выдавшем органе)
зарегистрированный (ая) по адресу:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________,
(адрес регистрации)
в целях подтверждения готовности работников к выполнению трудовых функций в сфере электроэнергетики (проверки знаний правил работы в электроустановках), подтверждения знаний требований безопасности в сфере теплоснабжения в территориальных отраслевых комиссиях Северо-Западного управления Ростехнадзора, а также внесения сведений в Информационную систему «Единый портал тестирования», даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактный телефон; должность в организации; наименование организации (места работы).
Проверка знаний норм и правил в области энергетического надзора в отраслевых комиссиях Северо-Западного управления Ростехнадзора проводится в соответствии «Положением о территориальной комиссии Северо-Западного управления Ростехнадзора по подтверждению знаний требований к обеспечению надежности электроэнергетических систем, надежности и безопасности объектов электроэнергетики и энергопринимающих установок, требований охраны труда
и иных требований в сфере электроэнергетики и требований безопасности в
сфере теплоснабжения» (размещено на официальном сайте – www.szap.gosnadzor.ru).
Согласно п. 9 указанного Положения основанием для проведения проверки знаний, в том числе, является согласие проверяемого на обработку персональных данных для настройки информационной системы «Единый портал тестирования».
«____» ___________ 20 ___ г. _______________________
(дата) (подпись)