Заместителю руководителя

Северо-Западного управления

Ростехнадзора

О.С. Венкову

__________________________________

173003, Великий Новгород, ул. Германа,

д. 25

т/факс 73-85- 35

Эл.адрес: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

ФИО

Дата рождения

Наименование организации (места работы):

Юр. адрес организации

ИНН организации:

e-mail:

Должность:

Стаж в должности:

Вид персонала

(выбрать одно):

• административно-технический персонал

• оперативно-ремонтный персонал

• ремонтный персонал

• оперативный персонал

• электротехнологический персонал

• инспектирующий персонал

Причина проверки знаний

(выбрать одно)

• Первичная

• Очередная

• Внеочередная

Присваиваемая группа по электробезопасности(указать группу, до 1000 В/до и выше 1000В)::

Право на проведение специальных работ (если есть)

Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить)

• Правила по охране труда при эксплуатации электроустановок (для всех организаций)

• Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей (для всех организаций)

• Правила устройства электроустановок (для всех организаций)

• Мероприятия по оказанию первой помощи (для всех организаций)

• Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в электроустановках (для промышленных предприятий)

• Правила противопожарного режима в Российской Федерации (для промышленных предприятий)

• Правила переключений в электроустановках (для промышленных предприятий)

Сведения о предыдущей проверке знаний

Дата предыдущей проверки знаний:

Присвоенная группа электробезопасности:

Оценка:

Дата следующей проверки знаний

Вид персонала (выбрать одно)

• административно-технический персонал

• оперативно-ремонтный персонал

• ремонтный персонал

• оперативный персонал

• электротехнологический персонал

• инспектирующий персонал

Право на проведение специальных работ

(если есть)

Комиссия (выбрать одно)

• Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора

• Комиссия организации

Заместителю руководителя

Северо-Западного управления

Ростехнадзора

О.С. Венкову

173003, Великий Новгород, ул. Германа,

д. 25

т/факс 73-85- 35

Эл.адрес: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

ФИО

Иванов Иван Иванович

Дата рождения

01.10.1974

Наименование организации:

ООО «Ромашка»

Адрес организации

173000, г. Великий Новгород, ул. Улица, д. 1

ИНН организации:

5325325325

e-mail:

info@4tototam.ru

Должность:

инженер

Стаж в должности:

9 месяцев

Вид персонала

административно-технический персонал

Причина проверки знаний

Внеочередная

Присваиваемая группа по электробезопасности

III группа до и выше 1000В

Право на проведение специальных работ

-

Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить)

Правила по охране труда при эксплуатации электроустановок

Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей

Правила устройства электроустановок

Инструкция по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве

Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в электроустановках

Сведения о предыдущей проверке знаний

Дата предыдущей проверки знаний:

10.10.2019 г.

Присвоенная группа электробезопасности:

II группа до 1000 В

Оценка:

хорошо

Дата следующей проверки знаний

10.10.2020 г.

Вид персонала

административно-технический персонал

Право на проведение специальных работ

-

Комиссия (выбрать одно)

Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора