Образец заявки (на бланке организации):
|
|
Заместителю руководителя Северо-Западного управления Ростехнадзора О.С. Венкову 173003, Великий Новгород, ул. Германа, д. 25 т/факс: 73-85- 35 Эл.адрес: |
|
|
|
Исх. № _____
От __.__.2020г.
|
Наименование организации (места работы): |
|
|
Юр. адрес организации |
|
|
ИНН организации: |
|
|
e-mail:, телефон |
|
|
Категория организации (Выбрать одно): |
|
Просим Вас провести проверку знаний действующих Норм и Правил по охране труда, Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и других Норм и Правил энергетики у следующих сотрудников:
- ФИО
|
Дата рождения |
|
|
Должность: |
|
|
Стаж в должности: |
|
|
Вид персонала (выбрать одно): |
o административно-технический персонал o оперативно-ремонтный персонал o ремонтный персонал o оперативный персонал o электротехнологический персонал o инспектирующий персонал |
|
Причина проверки знаний (выбрать одно) |
o Первичная o Очередная o Внеочередная |
|
Присваиваемая группа по электробезопасности |
(указать группу, до 1000 В/до и выше 1000В) |
|
Право на проведение специальных работ (если есть) |
|
|
Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить) |
- Правила по охране труда - Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей - Правила устройства электроустановок - Мероприятия по оказанию первой помощи - Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в ЭУ (для промышленных предприятий) - Правила противопожарного (для промышленных предприятий) - Правила переключений в ЭУ (для промышленных предприятий) |
|
Сведения о предыдущей проверке знаний |
|
|
Дата предыдущей проверки знаний: |
|
|
Присвоенная группа электробезопасности: |
|
|
Оценка: |
|
|
Дата следующей проверки знаний |
|
|
Комиссия (выбрать одно) |
o Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора o Комиссия организации |
2. ФИО
|
Дата рождения |
|
|
Должность: |
|
|
Стаж в должности: |
|
|
Вид персонала (выбрать одно): |
o административно-технический персонал o оперативно-ремонтный персонал o ремонтный персонал o оперативный персонал o электротехнологический персонал o инспектирующий персонал |
|
Причина проверки знаний (выбрать одно) |
o Первичная o Очередная o Внеочередная |
|
Присваиваемая группа по электробезопасности |
(указать группу, до 1000 В/до и выше 1000В) |
|
Право на проведение специальных работ (если есть) |
|
|
Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить) |
- Правила по охране труда - Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей - Правила устройства электроустановок - Мероприятия по оказанию первой помощи - Инструкция по применению и испытанию средств защиты, используемых в ЭУ (для промышленных предприятий) - Правила противопожарного (для промышленных предприятий) - Правила переключений в ЭУ (для промышленных предприятий) |
|
Сведения о предыдущей проверке знаний |
|
|
Дата предыдущей проверки знаний: |
|
|
Присвоенная группа электробезопасности: |
|
|
Оценка: |
|
|
Дата следующей проверки знаний |
|
|
Комиссия (выбрать одно) |
o Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора o Комиссия организации |
Руководитель организации _________________________ _________________
подпись расшифровка
МП
Образец заполнения Заявки на проверку знаний
ИНН/КПП:5325325325/531001001
р/сч.: 40704070407040704070, БИК: 044000000,
к/с: 30100000000000000000 в Самом лучшем Банке
173003, Великий Новгород, Тел/факс: 8(8162) 00-00-00
ул. Улица, д. 0, оф. №0 e-mail:
|
|
Заместителю руководителя Северо-Западного управления Ростехнадзора О.С. Венкову 173003, Великий Новгород, ул. Германа, д. 25 т/факс 73-85- 35 Эл.адрес: |
|
|
|
Исх. № 001
От 17.09.2020г.
|
Наименование организации (места работы): |
ООО «Ромашка» |
|
Юр. адрес организации |
173000, г. Великий Новгород, ул. Улица, д. 1 |
|
ИНН организации: |
5325325325 |
|
e-mail:, телефон |
info@4tototam.ru, 12-34-56 |
|
Категория организации (Выбрать одно): |
Непромышленная организация
|
Прошу Вас провести проверку знаний действующих Норм и Правил по охране труда, Правил технической эксплуатации электроустановок потребителей и других Норм и Правил энергетики у следующих сотрудников:
- Иванов Иван Иванович
|
Дата рождения |
01.10.1974 |
|
Должность: |
инженер |
|
Стаж в должности: |
9 месяцев |
|
Вид персонала |
административно-технический персонал |
|
Причина проверки знаний |
Внеочередная |
|
Присваиваемая группа по электробезопасности |
III группа до и выше 1000В |
|
Право на проведение специальных работ |
- |
|
Объём проверки знаний (нормативные правовые акты, знание требований которых необходимо проверить) |
Правила по охране труда при эксплуатации электроустановок Правила технической эксплуатации электроустановок потребителей Правила устройства электроустановок Инструкция по оказанию первой помощи при несчастных случаях на производстве |
|
Сведения о предыдущей проверке знаний |
|
|
Дата предыдущей проверки знаний: |
10.10.2019 г. |
|
Присвоенная группа электробезопасности: |
II группа до 1000 В |
|
Оценка: |
хорошо |
|
Дата следующей проверки знаний |
10.10.2020 г. |
|
Вид персонала |
административно-технический персонал |
|
|
- |
|
Комиссия (выбрать одно) |
Территориальная отраслевая комиссия Ростехнадзора |
Директор _______________________ П.П. Петров