Образец заявки на проверку знаний действующей НТД по электроустановкам. Согласие на обработку персональных данных.

На бланке организации

Заместителю руководителя

Северо-Западного управления

Ростехнадзора

О.С. Венкову

__________________________________

173003, Великий Новгород, ул. Германа,

д. 25

т/факс 73-85- 35

Эл.адрес: Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в браузере должен быть включен Javascript.

от

№

ЗАЯВЛЕНИЕ
о направлении на проверку знаний правил работы в электроустановках

В связи с ______________________________________(указывается причина направления заявления
в территориальную комиссию: штатная численность организации не позволяет осуществлять подтверждение готовности ее работников
к работе в сфере электроэнергетики в части проверки знаний; отсутствует возможность формирования организацией комиссии по проверке знаний в соответствии с требованиями Правил работы с персоналом) прошу Вас провести проверку знаний требований к обеспечению надежности электроэнергетических систем, надежности и безопасности объектов электроэнергетики и требований охраны труда следующим работникам:

Работник 1*

Фамилия, имя и отчество (при наличии) работника
Дата рождения работника
Наименование, серия и номер документа работника, удостоверяющего личность
ИНН работника
СНИЛС работника
Номер телефона работника
Электронная почта работника
Занимаемая работником должность
Причина проверки знаний (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)		ð Первичная ð Очередная ð Внеочередная
Информация о продолжительности дублирования – для оперативного, оперативно-ремонтного персонала (указать количество смен дублирования (0-12))
Присваиваемая группа по электробезопасности (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)		ð II ð III ð IV ð V
Уровень напряжения эксплуатируемых электроустановок (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)		ð До 1000 В ð До и выше 1000 В
Категория персонала (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)		ð административно-технический персонал, непосредственно организующий работы в электроустановках ð административно-технический персонал, не участвующий в организации работ в электроустановках ð оперативный персонал ð оперативно-ремонтный персонал ð ремонтный персонал ð вспомогательный персонал ð контролирующий электроустановки персонал
Сведения о предыдущей проверке знаний** (не заполняется при прохождении первичной проверки знаний)
ð Предыдущая проверка знаний проведена в территориальной комиссии Ростехнадзора Номер протокола проверки знаний Дата выдачи протокола проверки знаний Субъект Российской Федерации, наименование территориального органа Ростехнадзора Комиссия, выдавшая протокол Отметить один из предложенных вариантов знаком «V»: Оценка: ð Отлично ð Хорошо ð Удовлетворительно Группа по электробезопасности: ð II ð III ð IV ð V Уровень напряжения эксплуатируемого оборудования: ð До 1000 В ð До и выше 1000 В Категория персонала: ð административно-технический персонал, непосредственно организующий работы в электроустановках ð административно-технический персонал, не участвующий в организации работ в электроустановках ð оперативный персонал ð оперативно-ремонтный персонал ð ремонтный персонал ð вспомогательный персонал ð контролирующий электроустановки персонал	ð Предыдущая проверка знаний проведена в комиссии организации Дата выдачи протокола проверки знаний Отметить один из предложенных вариантов знаком «V»: Оценка: ð Отлично ð Хорошо ð Удовлетворительно Группа по электробезопасности: ð II ð III ð IV ð V Уровень напряжения эксплуатации оборудования: ð До 1000 В ð До и выше 1000 В Категория персонала: ð административно-технический персонал, непосредственно организующий работы в электроустановках ð административно-технический персонал, не участвующий в организации работ в электроустановках ð оперативный персонал ð оперативно-ремонтный персонал ð ремонтный персонал ð вспомогательный персонал ð контролирующий электроустановки персонал

На момент подачи заявления отсутствует перерыв в работе более 3 лет: ДА

*В случае включения в заявление нескольких работников указываются данные для каждого.

**При прохождении работником (работниками) предыдущей проверки знаний в комиссии организации к заявлению прилагается копия протокола предыдущей проверки знаний
на каждого работника.

Согласен на обработку моих персональных данных (*заполняется на каждого работника):

			«		»		20		г.
(подпись работника)		(фамилия, имя, отчество работника (при наличии)				(дата)

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование
Сокращенное наименование (при наличии)
Идентификационный номер налогоплательщика
Юридический и фактический адрес, почтовый адрес
Контактный номер телефона (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Руководитель организации (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
Вид деятельности заявителя (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)	ð Электростанция, в том числе функционирующая в режиме комбинированной выработки, или гидроэлектростанция, или обслуживающая ее организация ð Электросетевая организация или обслуживающая ее организация ð Промышленный потребитель электрической энергии (далее – потребитель ЭЭ) или обслуживающая его организация ð Непромышленный потребитель ЭЭ или обслуживающая его организация ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий грузоподъемные краны ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий оборудование напряжением выше 6000 В ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий, электросварочное оборудование ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий, электродвигатели ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий электротехнические лаборатории ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий кабельные линии ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий электротермическое оборудование и электротермические установки ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий стационарные и передвижные объекты по производству электрической энергии, используемые как основные или резервные, аварийные источники питания электроприемников потребителей

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя и отчество (при наличии)
Наименование, серия и номер документа, удостоверяющего личность
Идентификационный номер налогоплательщика
Юридический и фактический адрес, почтовый адрес
Контактный номер телефона (при наличии)
Адрес электронной почты (при наличии)
Вид деятельности заявителя (отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)	ð Электростанция, в том числе функционирующая в режиме комбинированной выработки, или гидроэлектростанция, или обслуживающая ее организация ð Электросетевая организация или обслуживающая ее организация ð Промышленный потребитель электрической энергии (далее – потребитель ЭЭ) или обслуживающая его организация ð Непромышленный потребитель ЭЭ или обслуживающая его организация ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий грузоподъемные краны ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий оборудование напряжением выше 6000 В ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий, электросварочное оборудование ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий, электродвигатели ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий электротехнические лаборатории ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий кабельные линии ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий электротермическое оборудование и электротермические установки ð Потребитель ЭЭ, эксплуатирующий стационарные и передвижные объекты по производству электрической энергии, используемые как основные или резервные, аварийные источники питания электроприемников потребителей

Способ получения информации по результатам рассмотрения заявления и по результатам проверки знаний:

(отметить один из предложенных вариантов знаком «V»)

в регистрирующем органе

почтовым отправлением

в электронной форме

На момент подачи заявления в организации отсутствуют 5 работников из числа административно-технического персонала с действующей группой по электробезопасности:

ДА

			«		»		20		г.
(подпись)		(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)				(дата)

Место печати (при наличии)

___________

Согласие на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

в соответствии с пунктом 4 статьи Федерального закона «О персональных данных», документ, удостоверяющий личность: __________________________________________ _____________________________________________________________________________, (наименование документа, номер документа, сведения о дата выдачи документа и выдавшем органе)

зарегистрированный(ая) по адресу: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________, (адрес регистрации)

в целях подтверждения готовности работников к выполнению трудовых функций в сфере электроэнергетики (проверки знаний правил работы в электроустановках), подтверждения знаний требований безопасности в сфере теплоснабжения в территориальных отраслевых комиссиях Северо-Западного управления Ростехнадзора, а также внесения сведений в Информационную систему «Единый портал тестирования», даю согласие на обработку моих персональных данных, а именно: фамилия, имя, отчество; дата рождения; контактный телефон; должность в организации; наименование организации (места работы).

Проверка знаний норм и правил в области энергетического надзора в отраслевых комиссиях Северо-Западного управления Ростехнадзора проводится в соответствии «Положением о территориальной комиссии Северо-Западного управления Ростехнадзора по подтверждению знаний требований к обеспечению надежности электроэнергетических систем, надежности и безопасности объектов электроэнергетики и энергопринимающих установок, требований охраны труда и иных требований в сфере электроэнергетики и требований безопасности в сфере теплоснабжения» (размещено на официальном сайте – www.szap.gosnadzor.ru).

Согласно п. 9 указанного Положения основанием для проведения проверки знаний, в том числе, является согласие проверяемого на обработку персональных данных для настройки информационной системы «Единый портал тестирования».

«____» ___________ 20 ___ г. _______________________

(дата) (подпись)