(Приложение № 1-Г) . Заявление об аттестации.
(Рекомендуемый образец)
Исх. №_____ от _____________20_____ г.
Заместителю руководителя
Северо-Западного управления
Ростехнадзора
Венкову О.С.
ЗАЯВЛЕНИЕ
об аттестации в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики
Направляется на аттестацию:
|
1 |
Фамилия, имя, отчество |
|
||||
|
2 |
Дата рождения |
|
||||
|
3 |
Данные документа, удостоверяющего личность |
|
||||
|
4 |
Занимаемая должность |
|
||||
|
5 |
Название организации |
|
||||
|
6 |
Адрес организации |
|
||||
|
7 |
ИНН организации |
|
||||
|
8 |
Телефон, факс, e-mail организации |
|
||||
|
9 |
Причина аттестации (первичная, периодическая, внеочередная) |
|
||||
|
10 |
Информация об уплате государственной пошлины |
|
||||
|
11 |
Категория работника |
|
Работник, ответственный за осуществление производственного контроля за соблюдением требований промышленной безопасности организации, эксплуатирующей опасный производственный объект |
|||
|
|
Работник, являющийся членом аттестационной комиссии организации, осуществляющей деятельность в области промышленной безопасности |
|||||
|
|
Работник, являющийся специалистом, осуществляющим авторский надзор в процессе строительства, реконструкции, капитального ремонта, технического перевооружения, консервации и ликвидации опасных производственных объектов |
|||||
|
|
Работник, осуществляющий функции строительного контроля при осуществлении строительства, реконструкции и капитального ремонта опасных производственных объектов |
|||||
|
|
Иная категория |
|||||
|
12 |
Области аттестации |
А |
Б |
Г |
Д |
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|||
«_____» _________________20___ г. Подпись ___________________
Согласен на обработку персональных данных
«_____» ________________20____ г. Подпись ___________________
Приложение № 2. Образец п/п для оплаты госпошлины
|
|
|
|
|
0401060 |
|||||||||||||||||||||||||||
|
Поступ. в банк плат. |
|
Списано со сч. плат. |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
ПЛАТЕЖНОЕ ПОРУЧЕНИЕ № |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
Дата |
|
Вид платежа |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
Сумма прописью |
Одна тысяча триста рублей 00 копеек |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН |
КПП |
Сумма |
1300-00 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Сч.№ |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Плательщик |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Сч.№ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Банк плательщика |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ОТДЕЛЕНИЕ НОВГОРОД//УФК ПО НОВГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ г. Великий Новгород |
БИК |
014959900 40102810145370000042 |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Сч.№ |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Банк получателя |
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||
|
ИНН 7841340833 |
КПП 784101001 |
Сч.№ |
03100643000000015000 |
||||||||||||||||||||||||||||
|
УФК по Новгородской области (СЕВЕРО-ЗАПАДНОЕ УПРАВЛЕНИЕ РОСТЕХНАДЗОРА) |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Вид оп. |
|
Срок плат. |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Наз. пл. |
|
Очер.плат. |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Получатель |
Код |
0 |
Рез.поле |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
49810807081010900110 |
49701000 |
0 |
0 |
0 |
0 |
0 |
|||||||||||||||||||||||||
|
Назначение платежа |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
Государственная пошлина за выдачу документа, подтверждающего уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу. |
|||||||||||||||||||||||||||||||
|
М.П. |
|
Подписи
|
Отметки банка |
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||||
Госпошлина. уплачивается за каждый документ, подтверждающий уровень квалификации отдельно.
Для идентификации платежа в назначении платежа необходимо указать, за что уплачивается государственная пошлина, а также полностью фамилию, имя, отчество лица, за которое уплачивается государственная пошлина, например, «государственная пошлина за внесение изменений в документ, подтверждающий уровень квалификации Иванову Ивану Ивановичу»
Образец доверенности.
БЛАНК ОРГАНИЗАЦИИ
«______» _________________ 2019 г.
ДОВЕРЕННОСТЬ № ______
Настоящей доверенностью ООО «Общество» в лице генерального директора Иванова Ивана Ивановича, действующего на основании Устава, доверяет Петрову Владимиру Николаевичу – главному инженеру ООО «Общество» (паспорт: серия 49 11 № 111111, выдан 03.10.2012 ОВД Тихвинского района Ленинградской области, код подразделения 472-018, зарегистрированного по адресу: 187550, Ленинградская обл., г. Тихвин, ул. Пионерская, д. 9, кв. 128), представлять интересы ООО «Общество» в Северо-Западном управлении Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору.
Петров Владимир Николаевич имеет право от имени ООО «Общество» подавать документы для проведения аттестации по вопросам промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики, а также совершать все необходимые действия, связанные с выполнением настоящего поручения.
Настоящая Доверенность действительна до _________________________
Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим лицам.
Представитель: ___________________ В.Н. Петров
Доверитель:
Генеральный директор
ООО «Общество» ___________________ И.И.. Иванов
М.п.
(Приложение № 4.) Образец описи документов.
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________ (Ф.И.О.),
наименование организации ______________________________________________________
действующий на основании доверенности от ________ № _______ (на основании Устава),
Представил следующие документы на аттестацию в области промышленной безопасности, по вопросам безопасности гидротехнических сооружений, безопасности в сфере электроэнергетики:
|
№ п/п |
Наименование документа |
Количество листов |
Дополнительные сведения |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
4 |
|
|
|
Документы сдал _________________________________ ___________________________
(ФИО, должность) (подпись)